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肺阴阳藏象论之七——肺阴厥阴论

    《肺阴阳藏象论》的主体是肺体气阳论、肺寒饮病论、肺阴厥阴论、肺风痹病论和肺病论。盛阳之阴(《素问·脉解第四十九》),阳明之象渐去,厥阴之象毕现,肺脏象全景之图卷如此徐徐展开。肺体气阳是为肺体之主体和基本,由此基本,而气化万千。肺体气阳,而肺阴若何?肺阴气化,以厥阴为主导。

 

肺阴厥阴论

1.肺中少阴、太阴并非气化主导

肺脏具有阴阳双重属性,在不同的角度看,有阴阳不同的结论。一方面,肺体气阳,而《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》又讲:“肺为牝藏藏象理论认为,“腹为阴,阴中之阳,肝也”,“背为阳,阳中之阴,肺也”(《素问·金匮真言论第四》),总之,阴中有阳,阳中有阴。古人又有“医易同源”之说,张景岳《类经图翼·医易》讲:“易者,易也,具阴阳动静之妙;医者,意也,合阴阳消长之机。虽阴阳已备于内经,而变化莫大乎周易。故曰天人一理者,一此阴阳也;医易同源者,同此变化也医理之要,可于《内经》与《周易》中求索。而肺属金,有阴阳两重意象:其一为阳金在乾(),其象法天行;其二为阴金在兑(),其象法地运。

 

以肝藏象为参照而比附圣贤,肝藏象之本,体阴用阳,为阴中少阳(《灵枢·阴阳系日月第四十一》《灵枢·九针十二原第一》),较为明确,而肺脏象体用为何?肺阳明气阳为体较为明确,太阴、少阴、厥阴三阴,肺脏之阴属何阴?论证之角度的不同,造就了观点的不同,古人有肺中寄太阴、少阴两种认识。

 

《素问·六节藏象论第九》讲:“肺者……为阳中之太阴,通于秋气金气在天为燥,在地为金,肺在气为阳明,在藏体为金,在经络之体为手太阴,肺气内寄太阴、阳明表里之气,为气化之常。而在此阴阳之对中,以阳明为主,太阴为从。阳明气化从乎中见之气,盛阳之阴,肺中太阴,多从阳明而来,故曰“阳中之太阴肺中太阴阳明又与脾胃肠府太阴阳明相感应,而以脾藏为中心的脾胃肠府,虽也兼有太阴阳明之对,其气化的中心为阴,却是后天之本,脾土太阴,故与肺脏“阳中之太阴”相对,脾藏号曰“阴中之至阴”(《素问·金匮真言论第四》《灵枢·九针十二原第一》《灵枢·阴阳系日月第四十一》)。于是本文认为,肺中太阴气,不为藏象主导。

 

《灵枢·九针十二原第一》讲:“阳中之少阴,肺也,其原出于太渊《灵枢·阴阳系日月第四十一》讲:“肺为阴中之少阴肺寄少阴是《灵枢》从刺法理论与解剖位置出发认识五藏阴阳属性,与之并立的是“肾为阴中之太阴”,可见《灵枢》相关篇章对肺的阴阳属性认识与内科方家所论五运六气的三阴三阳角度不完全相合。而论肺之病象有论:“二阴二阳,病在肺,少阴脉沉,胜肺伤脾,外伤四支”(《素问·阴阳类论第七十九》);“少阴有余,病皮痹隐轸,不足病肺痹”(《素问·四时刺逆从论第六十四》)。这是肺外少阴之气对肺的气化感应,或者说,以肺外少阴之气为主。于是,肺中少阴气,不为藏象主导。

 

2.肺阴为厥阴风木论证

本文认为,肺脏属阴的部分,虽寄太阴、少阴,却在主体上可能属厥阴风木。肺脏若有阴气,为厥阴乙木之气,乃阴中之绝阴,厥阴为闔,是为至绝,作朔晦,为独使(《素问·阴阳类论第七十九》),为罴极,应象在证候,则或为肺阴用极后之死证,或为阴阳机转之证。

 

2.1肺阴气象厥阴

从气象的抽象意义而论,肺脏之阴,气象兑泽(),阳明根起于厉兑、商阳(《素问·阴阳离合论第六》《灵枢·根结第五》),其象二阳一阴,所谓“二阳一阴,阳明主病而一阴者,即两阴交尽之厥阴。从气象的抽象意义而论,反观厥阴风木,气象巽风(☴),正与兑泽之象相对相应。

 

2.2肺厥阴论与间质性肺疾病病象、病位

如前文所论,许多非感染性咳嗽、干咳与激素敏感性咳嗽,可从厥阴风木论治,从内外风、痹、等论治。哮喘为病,从内外风木气化论治,是医家常有之论。西医学关于间质性肺疾病的认识,也可以作为肺体厥阴以及肺风痹病理论的依据。

 

间质性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)是指肺间质损伤而产生的一大类疾病。大部分间质性肺疾病不是恶性的,也不是由任何已知的感染性致病原所引起的。尽管该类疾病存在着急性期,但起病常常隐匿,病程常常也是慢性的。从这些病象分析,一派阴气、虚象,恐非气阳之病。

 

肺实质包括肺内各级支气管及其终端的肺泡结构。肺泡之外,是其间的组织结构包括:肺泡壁、网状纤维和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺泡性疾病主要是指影响肺泡的病理过程,肺泡性疾病中、肺泡空间内常充满液体、脓、血、细胞或其他物质。可以说“间质性肺炎”是指累及肺实质的纤维化和炎性病变的组合,这与常见细菌性肺炎所致的肺泡性疾病不同。将间质性肺疾病与肺泡性疾病在实体意义上明确区分是困难的,许多间质性肺疾病初期有肺泡炎过程,而且肺部疾病开始可为间质性疾病表现,随后因合并症发展为肺泡性疾病。但是,站在中医思辨、中医证候学的角度,将肺体之病从整体的高度分为间质性肺疾病与肺泡性疾病的阴阳两端是可行的。本文认为,肺泡性疾病可从气阳论治,间质性肺疾病可从厥阴风木论治,即从肺风痹病论治。

 

2.3肺厥阴论与间质性肺疾病病理

    从西医病理看,宏观角度,肺容积缩小,质地偏韧、硬,脏层胸膜可见局限性瘢痕,严重受累处可见蜂窝肺。可谓清阳去尽,木气沉沉。微观角度,间质病的结果是上皮组织的受损和修复异常,产生瘢痕,至肺组织破坏,进而导致明显的气体交换损伤,也使通气功能降低。炎症也能累及气管、肺毛细支气管。往往伴有机化性肺炎。是否可大胆试用中医学的思辨方式,肺合皮毛,二阳为卫,“上皮”可属阳明气阳外合,瘢痕化、纤维化可属厥阴乙木应象,“间质”、“结缔组织”病气常在筋节为痹、为痿,可属厥阴肝木所部,故此阳明与厥阴即肺体阴阳两端。肺病至深,则盛阳之阴,厥阴上乘阳明之位,厥阴风木之化与阳明燥化相并,而成间质病诸多病状。

 

2.4肺厥阴论与间质性肺疾病肺外因素

    引起ILD的病因很多,可达180种以上。整理2002年ATS/ERS发表的专家共识所推荐的ILD分类方式和2013年修订的IIP国际多学科新分类标准,该组疾病大体有四大类,即已知病因ILD、特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP)、肉芽肿性ILD、少见性ILD。“特发性”(idiopathic)实际是病因未明,肉芽肿性ILD仅包括结节病、过敏性肺炎、肉芽肿性多血管炎(Wegener肉芽肿)等少数疾病,以上与少见性ILD暂置之不论。已知病因ILD包括职业性肺病(尘肺)、药物性肺病、结缔组织疾病相关性ILD(CTD-ILD)。职业性肺病(尘肺)与药物性肺病由明确的外力所为,对于研究中医内科理论意义不大。CTD-ILD包括类风湿关节炎合并肺间质病变(RA-ILD)、原发性干燥综合征合并间质性肺病(pSS-ILD)、系统性硬化症相关间质性肺病(SSC-ILD)、多发性肌炎/皮肌炎合并间质性肺病DM/PM-COP、系统性红斑狼疮SLE-肺泡出血、CTD-肺间质纤维化合并肺气肿综合征等,可以理解为肺外的结缔组织疾病、风湿性疾病在肺的累及。这些疾病与肺间质病的西医治疗上也有相通之处,常用糖皮质激素、免疫抑制剂等。而中医皆以筋节之病、痹痿之病论治,应用雷公藤等治痹痿病方药。

 

2.5肺阴厥阴论与肺病大势

    临床所见肺病大势可印证本文对肺中气化大势的观点。肺病至深,肺中气阳之尽,如云开而雾散、水落而石出,肺中阴分气化现出,“厥阴风化,施于太阴”,“阳明燥化,施于厥阴”(《素问·六元正纪大论》),可用“病在阳者名曰风,病在阴者名曰痹,阴阳俱病名曰风痹”(《灵枢·寿夭刚柔第六》)之论为纲。病势由外至内,由浅及深,则先为风化,“厥阴风化,施于太阴”,为肺风之病,则外风起,风胜则动,喘鸣呼啸;至有内风之变,则厥阴之伏,木侮清金,寒热错杂;至有痹证,“阳明燥化,施于厥阴”,皮痹则疹痒,筋节痹则不利(《素问·五藏生成第十》:诸筋者皆属于节);终至肺阴用极,则肺体气阳陷,肺叶焦枯,二阳去之,唯留一阴,清金之气去之,死木之气着之,成肺之证。

 

    《易》曰:“天玄而地黄肺之象,如接天莲叶,本于枝木,根于黄泉。下一次,将继续我们解清藏象理论的求索之旅。


作者简介

毕伟博,医学博士,北京中医药大学第三附属医院呼吸科医生。致力于慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。主持北京市中医药科技发展资金项目课题“肺间质纤维化证候学特征及其与肺功能的相关性研究”。近期文章《仲景“和”思想面面观》、《“半表半里”及“枢机”理论的证伪》、《肺间质纤维化卫气营血辨证与呼吸功能评估》、《感染后咳嗽证型分布特点探析》等。出诊专业特长:慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。


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