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伤寒志要第七——道、天、地、将、法

伤寒志要第七——

道、天、地、将、法


     上一次条文之旅,论及“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,又阐述了证伪原则与奥卡姆剃刀原理,也基本解清了“恶寒”的问题。

    这一次,将继续我们的旅程,试着解清之后的文字,解清一些相关问题。

 

将遇到的问题是,《伤寒论》《金匮要略》中的“脉浮”,何解?真的是“浮脉为阳表病居”?“有一分浮脉就有一分表证”?

 

1.脉见浮象,有时是在外、在表、风证;但表证、外证各经皆可有,太阳为表的说法不符合仲景之意。可征之以如下文献:“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”“(阳明病)脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤

 

脉浮者与“脉沉实者”相反,脉浮者宜发汗,不应“下之”,也“不可与白虎汤”。可征之以如下文献:“浮为在外,而反下之,故令不愈”。“脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”。“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”。

 

脉浮者属“风”证,属“阳热实证”,“脉浮故知汗出解”,不可“实以虚治”,所以不可“用火灸之”。可征之以如下文献:“浮为风”“浮则为风”“风令脉浮,寒令脉急”(《金匮要略》)而“风则生微热”“寸口脉浮而迟,浮脉则热”(《金匮要略》)“趺阳脉浮而数,浮脉即热”(《金匮要略》)“脉浮热甚,而反灸之。此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。”“脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出。……脉浮故知汗出解”。

 

2.脉见浮象,有时并不是宜发汗的外证,有时甚至是其反面

 

浮数可下之证:“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。”《金匮要略》讲:“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。”

 

浮大宿食之证:“问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”(《金匮要略》)

 

浮大三阳合病:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”

 

3.脉浮滑的白虎证

 

“脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之”本条条文是很有争议和值得探讨的。前面的篇章提到过,从“约定俗成”的角度看,白虎治里热,脉浮何以用白虎?白虎治里热,里有寒何以用白虎这也反证出很多问题,一是古人辨证体系的复杂性,至少比今人的中医理论复杂的多,绝不是单纯的太阳为表、阳明为里;二是连《伤寒论》这样的经典,尚且没有完全搞清楚,在理论方面,我们今人任重而道远;三是《伤寒论》《金匮要略》的字里行间可能藏着未被挖掘出辨证思想乃至诊断体系。

 

试做分析如下:

 

3.1.首先,据《伤寒志要第五》的文本严肃原则,没有证据,本文不认同文本有误的说法。

 

3.2.据“脉浮者,病在表”“浮则为风”“浮脉则热”,“脉浮”而“此以表有热”是可以理解的。于是,问题缩小到“脉滑”“里有寒”和“白虎汤主之”。

 

3.3.“脉滑”而“白虎汤主之”是可以理解的。

 

脉滑为里实之证“寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气。”“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。”“脉滑而疾者,小承气汤主之。”“脉数而滑者,实也,此有宿食。下之愈,宜大承气汤。”“脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。”参考如上条文,可以认定这样的观点。

 

对比第350条:“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”“脉滑”之里证,以白虎汤主之,在两条条文间,没有矛盾。

 

于是问题进一步缩小,“有寒”何解?“里有寒”,“白虎汤主之”与“里有热也,白虎汤主之”是否矛盾?

 

3.4.解“有寒”。

 

有时,原文中的“有寒”,与“想当然”的“有寒”,有着和完全不同的含义。比如瓜蒂散证讲:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”这是当吐之的有形实邪;也是“胸中痞硬”而“气上冲”的结聚之邪。

 

讲到“湿家,其人但头汗出”,“舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也”。舌苔的描述在原文中涉及的很少,唯在小柴胡汤证、藏结证、栀子豉汤证,可见其与客邪郁结相关。

 

另外,古人也有将邪气统称为“广义”的“寒”做法,比如《难经》中讲:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”将风、寒、湿、热、温统谓之“寒”,其实这里的“寒”就是邪气的另一种说法。仲师将书名写作“伤寒”,书中伤寒之外所论甚多,岂止于寒,可能也有以“寒”用来泛指邪气的意味。这也符合古人的文学习惯,就如用“春”来泛指春夏秋冬的一年,高常侍有诗曰:“一卧东山三十春,岂知书剑老风尘。”

 

    173条讲:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”而黄连汤组方,正步步如前文之法,病“有热”,用桂法治风热;病“腹中”,用理中汤;病“呕吐”,用半夏汤;于是推出“胃中有邪气”,用黄连。而黄连之法,正是泻心汤之法,乃是在治痞结之实。

参考“脉浮滑者,小陷胸汤主之”。“脉浮滑者,必下血”。皆郁瘀之证。

 

3.5.于是可以得解,“有寒”在这里是指郁结之邪气。表有热,里有邪结,白虎主之。

 

那么问题又来了,如果表里皆有邪,应先治表还是先治里?91条讲:“下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”有表证者,应先治表,先表后里,那么这一条还是有问题。

 

首先,当表里皆有邪时,像防风通圣散那样表里同治的简单思路,可能不为古人认同。《伤寒例》讲:“治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷妄意者,乃云神丹甘遂,合而饮之,且解其表,又除其里,言巧似是,其理实违。夫智者之举错也,常审以慎,愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉!”看来是对此深恶痛绝。

 

“治有先后”是比较复杂的,希望在后文有机会涉及。总的原则看可能是“救急”。于是第168条讲:“热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”这也与表里皆有邪的白虎汤证从里先入手相吻合。再与“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。”对照来看,古人藏在字里行间的思辨,真是深不可测,耐人寻味。

 

4.脉浮、跌阳脉浮对应的“为阳”“为气”的证侯。

 

征之以如下文献

“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴”“跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。麻子仁丸主之”“趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚”(《金匮要略》)“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出”(《金匮要略》)

 

5.脉浮、脉浮滑、寸脉浮所对应的结证(结胸、藏结、痞证等)。

 

征之以如下文献

“脉浮滑者,小陷胸汤主之”“太阳病下之,……脉浮者,必结胸”“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也”“寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结”“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也

 

6.脉浮、脉浮大的当吐之证。

 

征之以如下文献

“疟脉自弦。浮大者可吐之”(《金匮要略》)“心中寒者,……其脉浮者,自吐乃愈”(《金匮要略》)“酒黄疸者,……其脉浮者先吐之,沉弦者先下之”(《金匮要略》)

 

7.浮数、浮滑脉痈证、血证。

 

征之以如下文献

“诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈”(《金匮要略》)“脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄”“夫脉浮,目睛晕黄,衄未止”(《金匮要略》)“太阳病下之,……脉浮者,必结胸。……脉浮滑者,必下血”“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血”“寸口脉浮微而涩,法当亡血”(《金匮要略》)

 

8.浮、浮大脉水饮证、肺胀。

 

征之以如下文献

“脉浮而细滑,伤饮”(《金匮要略》)“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风”(《金匮要略》)“皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风。其腹如鼓,不渴,当发其汗”(《金匮要略》)“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治。又加利,尤甚”(《金匮要略》)“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”(《金匮要略》)“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”(《金匮要略》)“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之”(《金匮要略》)“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”(《金匮要略》)“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之

 

9.三阴浮脉,多为顺证。太阴脉浮缓与少阴、厥阴中风的浮脉。脉浮而缓,系在太阴。“少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈”。“厥阴中风,脉微,浮为欲愈,不浮为未愈”。

 

10.内伤杂病,浮多为虚,劳则浮大。

 

征之以如下文献

“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚”(《金匮要略》)“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳。虚则卫气不足,劳则营气竭”(《金匮要略》)“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾”(《金匮要略》)“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”(《金匮要略》)“尺脉浮为伤肾”(《金匮要略》)“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”(《金匮要略》)“劳之为病,其脉浮大”(《金匮要略》)

 

    11.浮大脉的虚实有两端。见前文,实证如可吐之证、宿食浮大、三阳合病脉浮大、肺胀浮大,虚证如结胸浮大不可下、虚而浮大、劳之浮大等。

 

“脉浮故知汗出解”,如何得知?古人的思辨是艺术,道法天地之自然,医者如将,从道治法,以法治病……只是,有许多问题尚未解清……

 

太阳为表、阳明为里、少阳半表半里之类,诸如此类骨架化简单化的理论,是对古人思辨体系的庸俗化甚至矮化,真专业的中医学科岂能如此儿戏?古人的思辨艺术之臻于化境,已到“道”的境界。前文讲了一些科学和专业之原则、学术独立精神,但洋为中用,相信凡志于从业于中医之士,莫不从叹服于古人博大精深之思辨艺术为始,科学之精神与原则,是否可为我所用,终将古人之道阐释清楚呢?

 

无论什么样的医学,抽象来看,无非是首先获取疾病反应的各种信息,根据这些信息进行认识(即诊断),根据认识进行治疗。疾病实体是客观的,古人面对的客观实体与今天没有什么不同,但限于科技水平,古人获取的信息与今天我们能相比,存在很大的主观性。“浮”与“中和”相对,是浮而向上的一种主观感受,几乎无法证实,无法评估,无法计量,但却在医事行为中,确实在应用。这样的信息,以今天的临床思维、科研思维,届难以利用,相反,常名之以“主观”和“落后”而弃用。但可以,一方面,古人正是根据这样的信息来开展临床和科研工作,其中岂不是有很多的思想方法吗?另一方面,弃置主观的信息,对古人的偏于主观的思想方法、思辨艺术不做研究,不取其精华,能说是科学的态度吗?今时科学的严谨、信息的客观、逻辑的严密,能否用以破解古人的思辨艺术呢?

 

以上文对“浮脉”分析为例,所谓“寻余所集思过半矣”,应该认为,张仲景只是提出了思辨的范例,而非诊断标准的概念。古人喜欢让学生领会精神,举一反三,灵活思辨,而非刻板的指事施用。比如诊得浮脉,因其浮越之势,故在外,故当发越,所以“脉浮故知汗出解”;因其浮取可得,可见其实满,故考虑血壅水满、胀证;道以内敛含蓄为和为正,浮越则为伤为损等。这些都蕴含了当时的哲学思想,作者以此为基础进行思辨,而这些思辨方法,以及作者秉持的哲学思想,是值得挖掘的宝藏“道法天然”与“和”的思想方法,在《仲景“和”思想面面观》一文中有所详述)

 

哲学思想指导下的思辨,严肃的学者以实证作为基本界限和检验标准,与主观性肆虐的“个案”思维、无评价标准的发挥绝不同日而语。这将在下文详论。

 

    下一次,我们将继续《伤寒论》的条文之旅。


作者介绍


毕伟博,医学博士,北京中医药大学第三附属医院呼吸科医生。致力于慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。主持北京市中医药科技发展资金项目课题“肺间质纤维化证候学特征及其与肺功能的相关性研究”。近期文章《仲景“和”思想面面观》、《“半表半里”及“枢机”理论的证伪》、《肺间质纤维化卫气营血辨证与呼吸功能评估》、《感染后咳嗽证型分布特点探析》等。出诊专业特长:慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。

END

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